肩关节脱位(肩关节脱位再也不用叫主任了,我让患者自己搞定!)

肩关节脱位

李连杰,是我遇见的第一个肩关节脱位患者(当然,那时我还在读小学)。
94 年上映的《精武英雄》里,由李连杰饰演「陈真」。影片的最后高潮,是陈真决战日本军官藤田刚。血战中,陈真的右肩关节被藤田刚打脱位了,导致整个右臂无法移动,更不能出拳格挡。于是,整个电影中经典的一幕出现了:
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《精武英雄》视频

李连杰饰演的陈真在打斗中拉开距离,将自己脱位的胳膊按在地上,强忍着剧痛突然扭动躯体,自己复位了脱位的肩关节。而后右上肢功能的瞬间恢复,陈真冲上去最终打倒了大反派。
李连杰复位自己脱臼肩膀的这一幕,给无数影迷留下极其深刻的印象。但是,也只有医生才知道:

想复位脱位的肩关节,那是相当麻烦,根本不像电影演的那样轻松简单。
现实生活中,肩关节脱位非常常见,约占所有关节脱位的 50%。而肩关节脱位中,最常见的就是前脱位(约占 95%-97%,后脱位占 2%-4%,下脱位占 0.5%)。
可以说,掌握肩关节前脱位的复位方法,是一名合格骨科医生甚至急诊科医生的基础。
我上学那会儿,复位肩关节前脱位,老师教的都是脚蹬法(即 Hippocratic 法,如下图),需要医生脱了鞋子把自己的脚放在患者的腋窝里,一边拽着病人的手旋转,一边用脚往里蹬。

Hippocratic 法
这种方法不仅医生操作复杂费劲,外带臭脚丫子味太明显、患者体验较差,更重要的是脚蹬复位过程中,继发骨折、神经和血管损伤的几率较大,所以后来逐渐的就被其他复位方法替代了。
如今,虽然可供我们选择的复位方法有很多,但它们各自都有比较明显的缺点。
比如:「牵引-对抗牵引法」,不仅费力,还必须有许多助手同时辅助。这对于力量较小且一个人值班没有帮手的医生来说,很难实现。

牵引-对抗牵引法
再比如:「俯卧牵引法」,也叫「Stimson 法」。这个必须得有高度合适可调的床,还得找到合适的重物,这也东西并不是总能找到。

俯卧牵引法(Stimson 法)

还比如:Spaso 法、Milch 法等。这些手法既需要医生有一定力量,更需要有较强的理论知识和手法技巧,需要一定的学习和练习时间。

Spaso 法

Milch 法
那么,有没有一种既不需要力量,也不需要什么特殊装备,又简单好学易操作,复位成功率高,患者体验又好,安全性还高的肩膀脱臼复位方法呢?
当然有!而且,还是像「陈真」一样让患者自己复位自己的。
那就是:Davos 法。
这一方法是在 1993 年被 Boss、Holzach 和 Matter 三位德国教授首次提出的,因此也被称为 Boss-Holzach-Matter 法。三位教授认为,这是一种无创、不需要麻醉、可以由患者自己进行的好方法。
今天,就以 2016 年瑞士 Dimitrios Stafylakis 医生等的研究为基础,详细介绍下这种新的复位方法。

16 年文献截图
1、怎么做:

(1)患者坐在床上,两腿自然伸直。先让患者用健侧的手托起脱位侧的手,而后尽可能的弯曲脱位那一侧的膝关节,再让患者双手放下,保持握持状态放在小腿前方。

(2)用绷带或绳子将患者两个「手腕」与小腿缠紧在一起。

此外,这里有 2 点需要格外注意:
1. 不能让患者手指交叉紧握,而且绷带或绳子必须缠在腕关节处,而不是手指。因为只有这样,才能在后面让患者更有效的上肢放松紧绷的肌肉。

2. 两个肘关节应该靠近身体,因为这样肩部肌肉才更容易放松。

(3)医生或帮手压住患者的脚,而后让患者的头和身体尽可能的向后仰、上肢尽可能的肌肉放松并自然伸直。随着患者头颈部逐渐的后伸,会自己给脱位的肩关节施加持续稳定的牵引,直至脱位的关节自己复位。整个过程不需要任何其他辅助。

(4)复位成功后,用吊带悬吊固定,并拍摄 X 光片复查。

2、效果如何:

(1)成功率:
1993 年,三位教授首次介绍这一方法时,报道的复位成功率为 60%。1997 年,Ceroni 教授团队在 JOT 杂志上报道使用这一复位方法的成功率也是 60%。
2016 年的这篇研究的成功率为 86%。有意思的是,作者发现那 14 个没有一次复位成功的人里,有 8 个是因为患有精神性疾病或痴呆而没办法教会他们怎么做。
而 2018 年的最新研究报道,这一方法复位的成功率是 77%。
而与之相应的是:Spaso 法的复位成功率为 67%,俯卧牵引法(Stimson 法)的成功率约为 28%。
不难看出,这一方法的复位成功率还是令人相当满意的。

(2)操作难易程度:
2016 年的这篇研究中,只有一半的病人是医生来复位的,而另一半完全是由急诊科普通护士经过简单培训后就直接指导患者做的。由此不难看出,Davos 法真的很简单。

(3)操作时间:
2018 年的研究显示:使用 Davos 法复位肩关节脱位,整个过程平均花费时间为 90 秒(最快 5 秒,最慢 10 分钟)。而使用 Spaso 法复位成功平均花费时间为 105 秒。
所以,使用 Davos 法复位脱位,速度也很快。

18 年文献原文

(4)患者疼痛感:
在 2018 年的这项对照试验 [10] 中,作者就发现:使用 Davos 法自行复位,患者的总体疼痛评分(3.57 ± 2.1)和最大疼痛程度,均明显的低于使用 Spaso 法组。

(5)有没有并发损伤:
报道使用 Davos 法复位的相关文献中均发现:使用这种方法复位肩关节前脱位,不会出现任何继发骨折、臂丛神经损伤或血管损伤等并发症。那是相当安全啊。

3、综上
不难看出,对于常见的肩关节前脱位,Davos,这一能让患者像电影里「陈真」一样自己复位脱位的方法,有着非常多的优点,尤其适合非骨科医师掌握。

比如:无创、不需要麻醉,对力量无要求,简单易学适合推广,患者自己操作并控制全过程,疼痛可接受,复位成功率高,安全无并发损伤等。
当然,这一方法也存在两个的不足之处:
一方面 Davos 法依旧不能 100% 一次复位成功;另一方面,Davos 法也要求医务人员必须能与患者有良好的沟通,且患者也能较好的理解和执行。当有精神类疾病等特殊情况时,Davos 法显然就不合适了。

最后,我想说的是:

如果有一天重拍《精武英雄》,希望导演组能考虑让陈真使用 Davos 法来复位被藤田刚打脱臼的胳膊。文献报道最快 5 秒就能复位,陈真的功夫好, 2 秒内搞定,应该没问题。

《精武英雄》剧照

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主任提问:颈椎病知多少?
都是椎间盘,腰椎颈椎大不同?
6 秒钟切一条腿,一台手术 3 条人命,以前的外科医生是这样工作的?
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题图 | 站酷海洛
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参考文献:
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