新生儿脑水肿
水肿（edema）是新生儿期常见的临床症状之一，部分新生儿水肿在胎内时已经存在，出生时已有全身性水肿称胎儿水肿（hydrops fetalis），表现为腹水、胸腔积液、心包积液及皮肤水肿。在一些患儿中，也可与羊水过多、胎盘水肿相联系。生后各种原因所致的新生儿水肿多见于四肢、腰背、颜面和会阴部。
【发病机制】
胎儿水肿的基础机制是组织间隙的体液量与淋巴回流的不平衡。大部分胎儿与新生儿水肿的发生与以下疾病有关，故水肿的病理生理主要为以下几方面的改变：
1.贫血
贫血使毛细血管内流体静水压增高，易导致充血性心衰，引起淤血和血管壁的损伤而发生水肿。同时由于贫血导致氧的递解率下降，组织缺氧使毛细血管对水和蛋白质的通透性增高，使其在组织间隙中积聚而引起水肿。
2.低蛋白血症和胶体渗透压下降
毛细血管通透性增高使胎儿体内的水和蛋白质从胎儿循环中渗漏而进入组织间隙，使组织间隙内胶体渗透压增高，进一步加重这种渗漏引起水肿。
3.充血性心衰和循环容量负荷过高
胎儿快速性心率失常（如室上速）或卵圆孔过早关闭导致心衰和进一步使循环容量负荷增高，静脉压升高。同时醛固酮水平增高，引起渗出和组织间隙-脏器内细胞间隙钠水潴留于胎儿组织间质中呈现水肿。
4.胎儿淋巴回流率下降胎儿在宫内正常情况下淋巴液的流速与毛细血管的滤过速度
平衡。胎儿的淋巴回流主要经胸导管进入静脉系统，各种原因导致中心静脉压增高都有可能引起淋巴回流速率下降，这种情况在胸导管或其他淋巴管各种原因堵塞时也可以发生，由此造成淋巴液在组织中积聚形成胎儿水肿。
【病因及临床特点】
在1943年，Potter将胎儿水肿分为非免疫性水肿与免疫性水肿，过去前者多见，近年来由于应用抗RHD血清或产前给孕妇置换血浆、给胎儿输血或应用静脉注射免疫球蛋白等预防Rh血型不合的溶血病，发病率已降低，非免疫性成为主要原因，约90%是非免疫系统性疾病，与新生儿出生人数相比约1:1500～1:3800。
1.生理性
正常新生儿体液占其体重的80%，高于其他年龄组，而且主要增加在细胞外液。随着生理性体重的下降，水肿自然消失。此类水肿多发生在新生儿手足背、眼睑等处。
2.贫血性主要是红细胞先天性缺陷所导致溶血性贫血，包括红细胞酶（红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、红细胞丙酮酸激酶缺乏）、红细胞膜或形态异常（遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、遗传性口形红细胞增多症、患儿固缩红细胞增多症）、血红蛋白病（珠蛋白生成障碍性贫血、血红蛋白E病、HbS病、先天性红细胞生成紫质症等），主要是溶血性贫血造成水肿。
3.心源性
各种严重心律失常、心肌炎、先天性心脏病和心内膜下弹力纤维增生症均可在新生儿期发生心功能不全，而出现水肿。
4.肾源性
新生儿肾功能发育不成熟，肾小球滤过率降低，如输液不当（医源性），可发生钠摄入的静脉输液量过多而导致水肿，在早产儿中更容易发生，此与肾功能的发育呈正相关。另外，如先天性肾病、泌尿系统各种畸形及肾静脉血栓形成亦均可引起水肿。
5.低蛋白血症
当血浆总蛋白含量低于49g/L或白蛋白含量低于20g/L，即可引起水肿。先天性肾病所导致的尿蛋白排泄过多，先天性肝炎或肝硬化所致血浆蛋白产生率过低，都是引发新生儿水肿的临床因素。
6.新生儿寒冷损伤综合征
以前被称为新生儿硬肿症，此病多见于寒冷季节，与寒冷冻伤、热摄入不足、重症感染、手术创伤、低氧血症等因素有关，发生水肿部位的皮肤不易捏起，并可呈红色。其病理表现为：毛细血管渗透性增加，组织间液增多，呈凹陷性水肿；皮下组织中饱和脂肪酸凝固，呈非凹陷性水肿。
7.内分泌源性
先天性甲状腺功能减退的新生儿可出现黏液性水肿（非凹陷性水肿），且皮肤粗厚，同时常伴反应低下、生理性黄疸延长及便秘等症状。肾上腺皮质功能亢进、垂体后叶抗利尿激素或肾上腺皮质醛固酮代谢障碍均可发生新生儿水肿。
8.低钙血症
表现为新生儿全身性或仅两下肢水肿，发病机制可能与钙离子参与调节肾小管上皮细胞膜的渗透性有关；另外，钙离子水平降低可引发毛细血管通透性增加，液体进入皮下组织间隙。此类患儿在补充钙后，水肿能迅速消失。
9.其他
包括孕母的疾病，可导致胎儿和新生儿水肿的发生，这些疾病包括：肺发育不良、肺淋巴血管扩张症、胃肠道梗阻、先天性卵巢发育不良（Turner综合征）、翼状颈综合征（Noonan综合征）、21-三体综合征、胎盘异常、孕妇患糖尿病及妊娠高血压综合征等
10.偶有新生儿发生水肿
但是其一般状况好，数日后水肿可自然消退，被称为特发性水肿，其发病机制尚未明确。
【诊断要点】
根据患儿的病史、临床症状、体征及血、尿化验等，可对多数新生儿水肿的病因做出诊断。对某些罕见的病因则需进一步进行特殊的免疫，内分泌，染色体等检查。
通过产前B超检测可以帮助诊断胎儿水肿及其相关的病因，如：B超测出胎儿皮肤厚度≥5mm或胎盘增大，浆膜腔积液，即可初步诊断存在胎儿水肿。另外，通过B超检查也可发现心脏畸形，通过羊水检查胎儿血型、血型免疫物质、胆红素、染色体核或DNA以及血红蛋白电泳等，有助于胎儿水肿病因诊断和治疗。
【治疗原则】
免疫性溶血患儿可能需提前终止妊娠或行剖宫分娩。胎儿贫血、水肿可进行宫内输血，腹水多者抽取腹水。急性心功能不全者用地高辛、利尿剂等治疗。严重贫血者输血，免疫性溶血交换输血。低蛋白血症者输血浆。迅速查出引起水肿原因，去除病因，同时进行对症治疗。
【患儿的护理及管理】
1.皮肤护理
（1）保持皮肤清洁干燥，若有汗液、尿液等刺激，应及时处理，但应避免强行擦拭。
（2）新生儿沐浴可以清洁皮肤，预防感染，促进血液循环，使新生儿舒适、安静，因此应根据病情每天认真进行沐浴或床上擦浴。特别注意观察颈周、耳后、腋下、腹股沟等皮肤皱褶处有无破损、脓点、红疹等。沐浴时用pH为5.5～7.0的中性、无添加剂沐浴露。擦浴时避免用力摩擦皮肤，以免对皮肤造成刺激及损伤。沐浴完毕后涂抹患儿润肤油。
（3）尽量使用温和的皮肤消毒剂，如聚维酮碘溶液等，避免使用酒精等刺激性强的消毒剂。
（4）每次排便后及时做臀部护理，尽量用温水清洗，避免摩擦动作。用干毛巾轻轻碾干后更换尿布。选择尿布时选择质地柔和、透气好和正规厂家生产的专用尿布。涂护臀膏，预防红臀。
（5）每次测量血压后及时摘下血压袖带，每两小时更换血氧饱和度探头位置。
（6）尽量减少胶布的使用，使用胶布时先使用皮肤保护剂，避免胶布直接接触患儿皮肤；固定静脉留置针、PICC等导管时使用具有半透膜特性的敷贴，更换敷贴时使用棉签蘸取液状石蜡油轻轻揭起，避免强行拉扯敷贴。
2.体位护理
每两小时翻身，避免局部皮肤长期受压引起压疮的发生，预防体位性水肿。
3.营养支持
供给患儿充足的营养，加强喂养，经口喂养摄入不足者遵医嘱给予鼻饲并按时补充静脉营养液，保证皮肤得到充足的液体、热量、氨基酸、脂肪乳、碳水化合物、维生素和微量元素。
4.疾病预防
（1）胎儿的健康完全依赖母体的健康和营养状况，因此首先做好孕妇的保健，保障充足的营养，防止发生贫血、低钙血症、低蛋白血症等，防止维生素E、铁、碘等的缺乏，预防胎儿发生先天性甲状腺功能减退等疾病，预防发生胎儿和新生儿水肿。同时避免发生各种感染，如孕早期病毒感染，常引起先天性心脏病等。做好孕妇保健，避免早产，可预防多种新生儿疾病，如新生儿硬肿症等。
（2）对O型血的孕妇进行抗体效价的测定。检查时间为：第1次在妊娠16周，第2次在妊娠28～30周，此后每2～4周复查1次。半数以上该血型孕妇在28周后产生抗体。当抗体效价1∶128时，警惕溶血发生的可能。另外B超检查也可帮助发现胎儿溶血，当发现胎儿有皮肤水肿、胸腹腔积液、肝脾肿大、胎盘增大，应考虑是否存在母胎血型不合的可能。
（3）新生儿溶血症的预防：产前检查血型可以及早了解胎儿情况，尽早准备好新生儿溶血症的各项监测措施。
| 专家点评 |
| 新生儿水肿不是原发疾病，在积极的对症处理时要尽快找出病因，进行根治。孕妇在孕期的健康状况尤为重要，应当引起重视。 |
图文改编自：《实用新生儿护理学》
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